بولتن

میراث پزشکی فیدل- سیاوش ایمانی

cuba-hospital_col

سیاوش ایمانی تورنتو

ماهنامه پزشکان گیل – آبان و آذر ۹۵

متن پ د اف برای داونلوود

درگذشت رهبر کوبا زمینه ساز مباحثات گسترده ای دریک ماه اخیر در شبکه های اجتماعی شده است. عده‌ای به نبود آزادی های پایه در دوران زمامداری او تاکید دارند و با نقل مطالب راست و دروغ (و البته لطیفه های سیاسی که از زمان شوروی ابزار خوبی برای کوباندن دولت‌های سوسیالیستی بوده) به مصاف فیدل رفتند. عده‌ای نیز با تاکید بیش از حد بر دستاوردهای فیدل در زمینه آموزش رایگان، مسکن رایگان، و بهداشت و درمان رایگان، سعی در تقدیس این رهبر سالخورده و کاریزماتیک آمریکای لاتین داشته‌اند.آنچه در زیر می‌آید تلاشی است تقریبا بی‌طرفانه در جهت روشن سازی عملکرد کوبا در زمینه خدمات سلامت، پس از به قدرت رسیدن فیدل کاسترو.

fidel_khande

کوبا از دیرباز و حتی قبل از انقلاب سال ۱۹۵۹ که منجربه پیروزی فیدل کاسترو شد، دارای پزشکان برجسته ای همچون دکتر کارلوس فینلی بود که شهرت جهانی داشتند.

dr_siawash_imaniشهر هاوانا پایتخت کوبا، یکی از مراکز معروف قماربازی و تجارت سکس برای گردشگران خارجی به ویژه آمریکایی بود.

حضور این گردشگران پولدار در پایتخت کوبا باعث شده بود که در کنار مراکز تفریحی نامبرده، مطب های متعدد پزشکی نیز دایر شود و تعداد زیادی پزشک به ارايه خدمت بپردازند.

با این وجود، توزیع پزشک (و خدمات بهداشتی درمانی) در این جزیره کوچک بسیار ناعادلانه بود.

از یک طرف پزشکان در روستاها و مناطق فقیرنشین شهری حضور نداشتند و از طرف دیگر، تبعیض نژادی و آپارتاید مانع از آن می شد که رنگین پوستان کوبایی، حتی در شهرها، بتوانند از همان حداقل منابع موجود نیز بهره مند شوند (شدت تبعیض نژادی به حدی بود که حتی باتیستا دیکتاتور کوبا هم قانونا اجازه ورود به بعضی قمارخانه های آمریکایی را نداشت!).

انقلاب کوبا نهایتا در سال ۱۹۵۹ پس از چند سال مبارزه فیدل و یارانش به ثمر رسید و دولت باتیستا که تحت حمایت قمارخانه داران قرار داشت سرنگون شد.

قدرت در دست دولتی انقلابی با تمایلات عدالت‌گرایانه (سوسیالیستی) افتاده بود.

ارنستو چه گوارا از سران دولت انقلابی و یار دیرین فیدل (که خود یک پزشک بود) با مشاهده کمبودهای موجود در نظام خدمات بهداشتی کوبا و توزیع ناعادلانه این خدمات، مقاله راهبردی ای به نام ((طب انقلابی)) نوشت و در آن از تمام وزارتخانه ها درخواست کرد هرچه سریعتر مقدمات ارایه خدمات بهداشتی درمانی همگانی برای آحاد مردم را فراهم کنند.

این درخواست چه گوارا که به منزله دخالت مستقیم در اقتصاد و درآمد پزشکان کوبایی بود، واکنش غالب پزشکان را برانگیخت و منجر به اولین موج مهاجرت پزشکان از این کشور به آمریکا شد. تخمین زده می شود که در این موج مهاجرت، حدود سه هزار پزشک (یعنی نیمی از پزشکان آن زمان کوبا) به ایالات متحد رفته باشند.

خروج این تعداد پزشک در سال‌های اولیه دهه ۶۰، ضربه سنگینی به نظام بهداشتی درمانی کوبا وارد کرد و موجی جدید از بیماری و مرگ را در کشور به همراه داشت.

دولت کوبا مجدانه در صدد برآمد تا برای حل این مشکل به تربیت پزشکان بومی بپردازد.

برنامه های آموزشی وسیعی در سطح دانشکده های پزشکی تدارک دیده شد و جوانان مستعد بدون درنظر گرفتن رنگ پوست و خاستگاه طبقاتی، وارد این دانشکده ها شدند تا به رایگان دوره پزشکی را بگذرانند.

نهایتا شانزده سال از زمانی که کوبا تصمیم به همگانی کردن نظام بهداشتی درمانی خود گرفته بود گذشت تا بالاخره این کشور توانست در سال ۱۹۷۶ به نقطه ای برسد که خدمات بهداشتی را در اقصی نقاط کشور و برای همه آحاد مردم فراهم کند.

برنامه تربیت پزشک در کوبا باعث شد نه تنها این کشور به اهداف دراز مدت خود در زمینه سلامت دست یابد بلکه با اعزام پزشک و کادر پزشکی به دیگر کشورهای نیازمند، به یاری این کشورها در آفریقا و آمریکای جنوبی برسد.

cuba_pezeshk

کوبا و ویروس ایدز:

اواسط دهه هشتاد میلادی و همزمان با شناخت بیماری ایدز، دولت کوبا دست به قرنطینه مبتلایان به این بیماری زد .

از هزاران نفر مشکوک به ابتلا به بیماری ایدز آزمایش اجباری گرفته شد و هرکس که آزمایش مثبت داشت به آسایشگاه های ویژه (ساناتوریوم) فرستاده می‌شد. مبتلایان حق خروج از این مراکز را نداشتند.

این روش برخورد با ویروس ایدز اگرچه موثر واقع شد اما اعتراض سازمان های حقوق بشری را به دنبال داشت.

نهایتا در دهه ۹۰ میلادی به علت مخالفت های جهانی با این مراکز، دولت کوبا به سیاست محدودسازی مبتلایان به ویروس ایدز پایان داد.

دولت کوبا اما خستگی ناپذیر می نمود و قصد نداشت به جنگ خود با ویروس ایدز خاتمه دهد. این بار دولتمردان کوبایی تصمیم گرفتند همه افراد آلوده و بیمار را بدون استثنا تحت درمان ضد رتروویروسی قرار دهند.

اما دو مشکل بزرگ برسر راه بلندپروازی های دولت وجود داشت:

مشکل اول، تحریم و مشکل دوم، قیمت گزاف داروهای ضد ویروسی بود.

دولت کوبا در شرایط بد اقتصادی ناشی از فروپاشی شوروی قرار داشت و عملا توان خرید این داروها را نداشت.

به نظر می‌رسید تنها راه حل باقی مانده، تهیه این داروها در داخل کشور باشد. دانشمندان کوبایی تشویق شدند تا به هر قیمتی داروهای ضد رتروویروس را در داخل کشور تولید کنند.

فشار دولت بر روی دانشمندان کوبایی سرانجام در سال ۲۰۰۱ نتیجه داد و کوبا موفق شد اولین داروی ضد ایدز (زیدوودین) را درداخل تولید کند. پس از آن حداقل ۵ قلم داروی دیگر ضد رتروویروسی نیز به بازار وارد شد.

دولت کوبا همچنین در کنار تولید داروهای ملی مبارزه با ایدز، برنامه آموزشی گسترده ای توسط مرکز ملی آموزش بیماری های جنسی، برای مردم تدارک دیده و به اجرا گذاشت.

ماحصل این فشارهای دولتی و برخورد سختگیرانه با ویروس ایدز آن شد که امروزه شیوع این ویروس در کوبا، ۱۰ تا ۴۰ بار کمتر از سایر کشورهای حوزه کاراییب بوده و بنا به تایید سازمان جهانی بهداشت، کوبا یکی از کشورهای با شیوع بسیار پایین این ویروس در سطح جهان است.

cuba_waksan

شاخص های مرتبط با مادران و نوزادان:

کوبا دارای یکی از بهترین شاخص های مرتبط با مراقبت های مادران و نوزادان است.

برای مثال، میزان مرگ و میر کودکان زیر یکسال در کوبا از ایالات متحد هم کمتر است.

این شاخص ها اگرچه چشمگیر است اما با اعتراض های سازمان های حقوق بشری همراه شده.

این سازمان‌ها ادعا می کنند که شواهدی در دست دارند که نشاندهنده آن است که مادران بارداری که برای مراقبت به مراکز بهداشتی مراجعه نکرده بودند به زور و با کمک پلیس مجبور به این کار شده اند. همچنین کودکان دارای مشکل تغذیه که مادرانشان همکاری لازم را نداشته اند، به زور در بیمارستان بستری شده و تحت درمان قرار گرفته اند.

از دیگر اعتراض های سازمان‌های حقوق بشری آن است که دولت برای کاهش میزان مرگ و میر نوزادان، مادران را تحت آموزش های القایی قرار می دهد تا جنین های مشکل دار را داوطلبانه سقط کنند.

ادعاهایی که هنوز توسط منابع رسمی تایید نشده است.

شاخص های مرتبط با بیماری های عفونی:

به دنبال واکسیناسیون همگانی، فلج اطفال از سال ۱۹۶۳ در کوبا حذف شده است.

آخرین مورد سرخجه نیز در سال ۱۹۹۵ و آخرین مورد سندرم سرخجه مادرزادی نیز در سال ۱۹۸۹ گزارش شده است.

آمار ابتلا به سل در کوبا، بسیار پایین و حدود ۷ نفر در هر صد هزار نفر است. منتقدان اشاره دارند که دولت کوبا بدون استثنا همه مبتلایان به سل را مجبور می کند تا تحت درمان دارویی (DOTS) قرار گیرند و بیماران و حتی پزشکان حق هیچ گونه انعطاف در برنامه درمانی را ندارند.

برنامه سختگیرانه کوبا در رابطه با سل باعث شده که این کشور در تراز کشورهای توسعه یافته ای نظیر کانادا و آمریکا قرار گیرد.

ادعای منتقدان در باره برنامه دولتی برای بیماران مزمن روانی:

ایالات متحد آمریکا از دیرباز همواره برنامه های حمایتی برای فراریان کوبایی داشته است.

طبق اظهارات منتقدان، دولتمردان کوبا با سوء استفاده از این برنامه های آمریکا، سعی در کاهش شیوع بیماری های روانی در کشور خود داشته اند.

منتقدان می‌گویند دولت کوبا در یکی از معروفترین جریان های مهاجرتی از کوبا به آمریکا که در سال ۱۹۸۰ اتفاق افتاد، نه تنها به مجرمان و افراد ضد اجتماع و سایر بیماران روانی بستری در آسایشگاه ها ، اجازه داد تا آزادانه به آمریکا مهاجرت کنند بلکه حتی وسایل فرار آنها را نیز فراهم کرد. طبق این اظهارات، برآورد دولت کوبا آن بوده که با این کار از میزان شیوع بیماری روانی در نسل های آتی بکاهد.

البته این ادعا هرگز ثابت نشده است.

cuba_pezeshk_4

کمک های پزشکی به کشورهای فقیر:

کوبا دارای یک پزشک به ازای هر ۱۸۰ نفر جمعیت است که در نوع خود بی نظیر بوده و این کشور را در رتبه دوم پس از ایتالیا قرار می دهد.

تعداد زیاد تحصیل کردگان رشته پزشکی و رشته‌های مرتبط باعث شده تا از چند دهه قبل این کشور به فکر اعزام کادر پزشکی خود به کشورهای محروم به ویژه کشورهای آفریقایی و آمریکای جنوبی بیفتد.

بی گمان می توان ادعا کرد که گروه های امداد پزشکی کوبایی در همه بلایای طبیعی دنیا، از زلزله کشمیر گرفته تا سونامی جنوب شرق آسیا، حضور فعال داشته اند.

پزشکان کوبایی امروزه در مناطقی خدمت می کنند که پزشکان بومی هرگز تمایل به کار در آن نواحی را ندارند. از کوه های صعب العبور گواتمالا گرفته تا ویرانه های هاییتی. این پزشکان در همه صحنه ها حضور دارند و جالب است که این حضور از روی اجبار نیست. در واقع پزشکان کوبایی داوطلبانه به این ماموریت ها اعزام می شوند. زیرا که دستمزدی که از این بابت عایدشان می‌شود به مراتب چندین برابر حق الزحمه کار در داخل کوبا است.

حضور این پزشکان قانع و کم دستمزد البته باعث اعتراض هایی از سوی پزشکان بومی این کشورها شده است.

دولت کوبا نیز از طریق اعزام پزشک به سود مضاعف دست می‌یابد. از یک طرف دستمزد این افراد وارد کشور شده و به اقتصاد کشور کمک می‌کند و از طرف دیگر دولت با اعزام این گروه‌های پزشکی می‌تواند جهان‌بینی خود را در دیگر کشورها تبلیغ کند.

از این رو است که رییس جمهور پیشین آمریکا، جورج بوش با تصویب برنامه ای به نام Cuban Medical Professional Parole program

در سال ۲۰۰۶ تلاش کرد تا از طریق تشویق این گروه های پزشکی به فرار به آمریکا، در برنامه دولت کوبا اختلال ایجاد کند.

در این برنامه به پزشکان و کادر پزشکی کوبا تسهیلات ویژه ای برای ورود به آمریکا داده می شد.

در سال ۲۰۱۶ و پس از گذشت ده سال از این برنامه، نهایتا دولتمردان آمریکایی به فکر بازبینی آن افتادند زیرا برآوردها نشان می‌داد که این برنامه موفقیت آمیز نبوده است.

تحلیلگران چند عامل را در عدم موفقیت برنامه جرج بوش موثر می دانند:

۱برخلاف موج اول مهاجرت پزشکان در اوایل دهه ۶۰ میلادی که در آن اکثر پزشکان کوبایی دارای پیوندهای مالی و خانوادگی با ایالات متحد بودند، پزشکان فعلی کوبایی ریشه ای در آمریکا ندارند و لذا تمایلی به فرار به آمریکا نشان نمی دهند.

۲تعداد اندک (حداکثر ۵ درصد) کادر پزشکی که فرار کرده بودند نهایتا با سیستم بوروکراتیک پزشکی در آمریکا مواجه شدند که به آنها اجازه طبابت نمی داد و بالاجبار رو به مشاغلی نظیر دستیار پزشک، پرستاری، و حتی رانندگی آمبولانس آوردند.

دولت کوبا همچنین برای خنثی کردن طرح جورج بوش، پزشکان را از قوانین سختگیرانه فراریان مستثنی کرد.

به طور طبیعی اگر کسی از کوبا فرار کند دیگر قادر به کار کردن در شغل دولتی قبلی خود نخواهد بود. اما فیدل دستوری صادر کرد تا اگر پزشکی به آمریکا فرارکرد و قصد برگشت داشته باشد بتواند دوباره در شغل قبلی خود به کار بپردازد.

تحقیقات پزشکی در کوبا:

بلندپروازی های کوبا در زمینه تحقیقات پزشکی نیز موجب شده تا این کشور به دستاوردهای چشمگیری برسد.

داروی مونوکلونال ضد سرطان Nimotuzumab نمونه ای از این دستاوردها است. این دارو هم اکنون با مشارکت چند شرکت خارجی درحال تهیه و توزیع بین المللی است.

کوبا نوعی از واکسن کشته شده فلج اطفال تهیه کرده که به تایید سازمان جهانی بهداشت رسیده است.

دولت کوبا در دهه ۸۰ میلادی نوعی واکسن مننژیت تولید کرد و به همین وسیله توانست مننژیت را در کل کشور حذف کند. در سال ۱۹۹۹ و به دنبال طغیان مننژیت در ایالات متحد، دولت آمریکا این اجازه را داد که یک شرکت واکسن سازی آن کشور بتواند وارد معامله با سازندگان کوبایی شود و از این واکسن در آمریکا استفاده کنند.

در پایان باید اذعان کرد که الگوی بهداشتی درمانی کوبا، الگویی بسیار پیچیده، پر سر و صدا و در عین حال موفق بوده است.

کوبا کشوری است که توانسته علیرغم همه تحریم ها، یک تنه به مقابله با بیماری‌ها بپردازد.

باید صبور بود و دید که درگذشت فیدل و تحولات آتی در این جزیره کوچک آمریکای لاتین چه تغییراتی را در نظام بهداشتی درمانی این کشور به همراه خواهد داشت.